보험심사간호사회

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보험심사관리사는!

보험심사관리사소개

보험심사관리사는 의료기관, 보험관련 공공기관 및 일반 보험사 등에서 건강보험, 의료급여, 산재보험(공상포함), 자동차보험 등 각종 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성 심사, 보건의료 관계기관의 적정성평가에 대한 요양기관 내 대처, 의료의 질 향상을 위한 임상질지표(Clinical Indicator)개발·분석, 의료법 및 관련 고시와 지침의 관리 및 해당기관 의료인·관리자를 대상으로 교육, 정보제공 등의 업무를 수행하고 있습니다.

보험심사관리사 업무

보험심사관리사는 지속적인 교육과 연구활동을 통하여 적정진료, 효율적 의료경영, 의료의 질 향상, 건전한 보건의료제도 발전을 위하여 아래의 업무를 수행합니다.

심사에 의해 진료비를 확정하며, 발생된 진료비와 관련된 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구합니다.

연관 기관의 진료비 심사결과를 분석한 후 이의신청?심사청구를 하며, 해당부서에 전달교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의조정 합니다.

진료비와 관련된 민원업무를 처리합니다.

요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(약제, 치료재료, 행위수가)를 관리하며, 수가 관련 대외기관 신고업무를 총괄합니다.

환자에게 제공하는 의료의 적정성을 확인하고 적정진료를 위한 지원업무를 하며, 심사평가원에서 통보하는 각종 지표와 관련된 자료를 모니터링하고 분석, 적용하는 등의 지속적인 질 향상 활동을 합니다.

진료비관련 통계자료와 보험관련 정보를 관련 부서에 제공하고 교육합니다.

변화하는 의료제도 및 정책에 대하여 경영진을 비롯한 관련 부서에 정보를 제공하고, 정부정책이나 급여기준의 개선을 위해 관련기관에 적극적으로 의견을 개진합니다.

각종 위원회활동에 참여하며 지원 활동을 합니다.

보험심사관리사 자격

보험심사관리사는 간호사국가시험의 질적 향상을 위한 사업, 전문간호사자격시험 등의 사업을 하고 있는 재단법인 한국간호교육평가원에서 운영하는 민간자격제도로, 한국직업능력개발원에 등록되어 있습니다.